内江市医保政策宣传问答（医疗待遇篇）

一、参保人员门诊医疗待遇是如何规定的？

（一）职工医保参保人员实行个人账户，可在定点医疗机构或定点药店刷卡就医购药，医保经办机构每月按一定标准向参保人员的账户里面转入金额，结余部分可跨年使用。2023年职工个人账户划入标准如下：

（二）居民医保参保人员享受门诊统筹待遇，每年通过医保统筹基金限额使用门诊医疗费（含一般诊疗费），按70%的报销比例由居民医保门诊统筹限额支付。可在定点医疗机构看病和购药。门诊统筹属于医保统筹基金，不属于个人所有，如果当年底没用完，剩下的部分就自动进入了医保基金的住院统筹部分，个人第二年就不能继续使用了。在第二年续保的话，可以使用第二年的门诊统筹额度。2023年居民医保参保人员门诊统筹标准为170元/人·年。

二、参保人员住院医疗费报销政策是如何规定的？

参保人员在定点医疗机构住院，医疗费用报销方法是：（医疗总费用－自负部分－起付金）×报销比例。

自负部分包括医保目录以内规定需要参保人员先行自付部分的费用，和医保目录以外需要参保人员全额自费的药品费、检查费、材料费、诊疗项目费等。

三、如何办理医保入院登记？

参保人员因病情需要住院治疗的，在入院72小时内凭本人社会保障卡或医保电子凭证到定点医疗机构的医保办登记。

四、如何办理医疗保险出院结算？

出院结算时，经医院医保办按政策规定审核后，参保人员只需支付个人负担的医疗费用，属于医保基金支付的费用由定点医院与医保经办机构结算。

五、基本医疗保险的年度最高报销限额是多少？

参保人员在一个自然年度内，职工医保最高累计报销26万元，居民医保最高累计报销13万元。

六、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险报销范围？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

七、参保人员转诊转院的报销政策是什么？

（一）确因市内医疗技术和设备条件限制，参保人员需转至市外定点医疗机构就医的，应由内江市异地就医转诊转院定点医疗机构办理转院登记，其在异地定点医疗机构就医住院的医疗费，按对应级别医疗机构的报销比例降低10%进行报销。

（二）参保人员市内转诊的，办理了转诊转院备案的当次有效，在72小时内转入定点医疗机构继续住院治疗的，住院起付金额负担差额部分，转入下级定点医疗机构，不再另外负担住院起付金额；参保人员市外转诊，办理了转诊转院备案的，6个月内有效，首次转诊入院的住院医疗费用住院起付金额负担差额部分，转入下级定点医疗机构，不再另外负担住院起付金额。参保人员办理了市外转诊转院备案后，在异地定点医疗机构就医住院的医疗费，按对应级别医疗机构的报销比例降低10%进行报销。

八、居民医保及个人身份参加职工医保育龄妇女的生育医疗费报销政策是如何规定的？

参加居民医保或个人身份参加职工医保的育龄妇女，符合国家计划生育政策的生育医疗费，实行定额补助，享受待遇时间的规定与基本医疗保险住院医疗待遇相同。生育医疗费补助标准具体如下：

生育期间发生生育并发症或合并症的按疾病报销。

参保人员生育或计划生育住院期间发生了合并症或并发症的，当次所有住院医疗费按照职工（居民）医保住院待遇进行结算。